Строители на строительство коттеджей.

Описание

Форма 4
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
+----------------+


Место
1. Фамилия _________________________________ для
Имя _____________________________________ фотографии
Отчество ________________________________ (4 см х 6 см)




+----------------+
+----------------------------------------------------------------------+
2. Если изменяли фамилию, имя или
отчество, то укажите их, а также
когда, где и по какой причине.
-------------------------------------+--------------------------------
3. Год, число, месяц и место рождения
(село, деревня, город, район,
область, край, республика).
-------------------------------------+--------------------------------
4. Паспорт (номер, серия, кем и когда
выдан).
-------------------------------------+--------------------------------
5. Имеете ли Вы заграничный паспорт
(номер, серия, кем и когда выдан).
-------------------------------------+--------------------------------
6. Семейное положение (если вступали
в брак, то укажите, с кем, когда и
где, в случае развода - когда
развелись).
-------------------------------------+--------------------------------
7. Гражданство (если изменяли, то
укажите, когда и по какой причине,
прежнее гражданство, если имеете
гражданство другого государства -
укажите).
-------------------------------------+--------------------------------
8. Образование (когда и какие учебные
заведения окончили, форма обучения,
номера дипломов, специальность по
диплому).
-------------------------------------+--------------------------------
9. Оформлялся ли Вам ранее допуск к
государственной тайне (в какой
организации, когда и по какой форме).
-------------------------------------+--------------------------------
10. Ходатайствовали ли Вы о выезде
(въезде) на постоянное место
жительство в другое государство
(когда и в какое).
-------------------------------------+--------------------------------
11. Были ли Вы за границей (где,
когда и с какой целью).
-------------------------------------+--------------------------------
12. Были ли Вы и Ваши близкие
родственники судимы (когда и за что)
-------------------------------------+--------------------------------
13. Отношение к воинской обязанности
и воинское звание, в каком военном
комиссариате состоите на воинском
учете.
+--------------------------------------------------------------------+

14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу
в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по
совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)*.
+-----------------------------------------------------------------------+
Месяц и год Должность с указанием Адрес организации
---------------------- наименования (фактический,
поступле- увольнения организации юридический,
ния в т.ч. за границей)
----------+-----------+-----------------------+------------------------

----------+-----------+-----------------------+------------------------

----------+-----------+-----------------------+------------------------

----------+-----------+-----------------------+------------------------

----------+-----------+-----------------------+------------------------

----------+-----------+-----------------------+------------------------

----------+-----------+-----------------------+------------------------

----------+-----------+-----------------------+------------------------

----------+-----------+-----------------------+------------------------

----------+-----------+-----------------------+------------------------

----------+-----------+-----------------------+------------------------

----------+-----------+-----------------------+------------------------

----------+-----------+-----------------------+------------------------

----------+-----------+-----------------------+------------------------

----------+-----------+-----------------------+------------------------

----------+-----------+-----------------------+------------------------

----------+-----------+-----------------------+------------------------

----------+-----------+-----------------------+------------------------

----------+-----------+-----------------------+------------------------

----------+-----------+-----------------------+------------------------

----------+-----------+-----------------------+------------------------

----------+-----------+-----------------------+------------------------

----------+-----------+-----------------------+------------------------



*Военную службу записывать с указанием должности, номера воинской
части и места ее дислокации (населенный пункт, область). В случае
осуществления предпринимательской деятельности, частной практики и т.п.
необходимо указать номер патента (договора, лицензии), место регистрации.
Наименование организации пишется полностью с указанием ведомственной
принадлежности, страны регистрации (в случае работы в иностранных и
смешанных фирмах или их представительствах).




15. Ваши родственники: жена (муж), в том числе бывшие, отец, мать,
усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих
отца или мать) братья и сестры, дети*.
+-----------------------------------------------------------------------+
Сте- Число, Адрес места
пень Фамилия, месяц, год Место работы, жительства, а также
родст- имя и отчество и место должность откуда и когда
ва рождения, прибыл**
гражданство
------ +---------------- +----------- +-------------- +--------------------

------+----------------+-----------+--------------+--------------------

------+----------------+-----------+--------------+--------------------

------+----------------+-----------+--------------+--------------------

------+----------------+-----------+--------------+--------------------

------+----------------+-----------+--------------+--------------------

------+----------------+-----------+--------------+--------------------

------+----------------+-----------+--------------+--------------------

------+----------------+-----------+--------------+--------------------

------+----------------+-----------+--------------+--------------------

------+----------------+-----------+--------------+--------------------

------+----------------+-----------+--------------+--------------------

------+----------------+-----------+--------------+--------------------

------+----------------+-----------+--------------+--------------------

------+----------------+-----------+--------------+--------------------

------+----------------+-----------+--------------+--------------------

------+----------------+-----------+--------------+--------------------

------+----------------+-----------+--------------+--------------------

------+----------------+-----------+--------------+--------------------

------+----------------+-----------+--------------+--------------------

------+----------------+-----------+--------------+--------------------

------+----------------+-----------+--------------+--------------------

------+----------------+-----------+--------------+--------------------

------+----------------+-----------+--------------+--------------------

------+----------------+-----------+--------------+--------------------

* Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо
указать их прежние фамилию, имя, отчество.
** Если родственники проживали на территории одного субъекта
Российской Федерации, сведения о том, откуда и когда они прибыли, не
указываются.



16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие
(проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением).
Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период проживания за
границей:
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

17. Места Вашего проживания (в случае переездов - адреса в других
республиках, краях, областях).

+-----------------------------------------------------------------------+
Период проживания Адрес проживания и регистрации
----------------------+------------------------------------------------

----------------------+------------------------------------------------

----------------------+------------------------------------------------

----------------------+------------------------------------------------

----------------------+------------------------------------------------

----------------------+------------------------------------------------

----------------------+------------------------------------------------

+-----------------------------------------------------------------------+

18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в
выборных представительных органах, а также другая информация, которую
желаете сообщить о себе:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской
Федерации о государственной тайне ознакомлен(а).
20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете,
могут повлечь отказ в оформлении допуска.
21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами
Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на).

"___" ____________ 20___ г. Подпись _____________________________

Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют
представленным документам.
М.П.
_________________ _________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия работника кадрового
подразделения)
"___" ___________ 20___ г.

М.П.
_________________ ________________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия работника режимно-секретного
подразделения)
"___" _____________ 20___ г.


Пояснение. В случае отсутствия места для полного ответа
прикладываются дополнительные листы с указанием соответствующих пунктов.
После заполнения они заверяются в порядке, установленном для заверения
анкеты.